פעולת ההתאפקות ביום

"הילד בן שלוש, נבון מאד ומתקשר היטב אך עדיין מרטיב ביום. האם הוא מרטיב במתכוון?", "לפעמים במשך היום, כאשר הוא עסוק במשהו הוא מתחיל להרטיב" , "האם אנו ההורים יכולים להשפיע על תהליך הגמילה?", "כיצד גומלים את הילד במהלך היום?", "מתי מורידים את הטיטול?", "הילד כבר היה יבש במשך היום מספר חודשים ולאחרונה חזר להרטיב. מדוע?". אלו הן רק מקצת השאלות שאני נשאל לעתים תכופות על-ידי הורים.

אכן, התשובות לשאלות אלו אינן פשוטות. למרות המחקר הרב בנושא, פעולת הטלת השתן וההתאפקות עדיין אינה מובנת במלואה. מדובר בפעולה מורכבת ומסובכת ביותר בה מעורבות מערכות רבות בגוף.

בפוסט זה ננסה להבין כיצד פועל מנגנון ההתאפקות במצב של ערות ומה התנאים הדרושים לפעילות תקינה של מנגנון ההתאפקות ביום.

קיים הבדל מהותי בין פעולת ההתאפקות ביום במצב של ערות למצב ההתאפקות בלילה במצב של שינה. אומנם מערכת דרכי השתן היא אותה מערכת במצב של ערות ובמצב של שינה. השוני אינו בדרכי-השתן אלא במנגנון ההתאפקות הנמצא במוח.

ביום, בזמן ערות,  אנחנו משתמשים במנגנון ההכרתי של המוח (המנגנון הקורטיקלי).  בלילה , במצב של שינה, אין פעילות של המערכת ההכרתית ופעולת ההתאפקות נשלטת על- ידי המנגנון התת הכרתי של המוח. מנגנון זה הוא מנגנון של רפלקסים ועל-כך יפורט בפוסט אחר העוסק בגמילה בלילה.

תהליך ייצור השתן הוא בכליות. כמות השתן הנוצרת בכליות היא ביחס ישיר לכמות הנוזלים בגופנו. הכליה היא זו שמאזנת את משק המים בגוף.

מהכליות עובר השתן אל שלפוחית השתן באמצעות שני צינורות (צינור מכל כליה). צינורות אלו נקראים שופכנים (ureters).

שלפוחית השתן הינה כלי-הקיבול אליו מגיע השתן לפני שהוא יוצא מהגוף. השלפוחית מעוצבבת על-ידי תאי עצב מהחוליות השלישית והרביעית בעמוד השידרה. היא ממוקמת בחלק הקדמי של האגן לפני הדופן הקדמית של הנרתיק והרחם אצל הנקבה ולפני פי הטבעת אצל הזכר. גודלה של שלפוחית בוגרת הוא כ- 13X8X13 ס"מ ויכולת קיבולת הנוזלים שלה יכולה להגיע לכ- 600 סמ'ק. לשלפוחית השתן יש יכולת התמתחות גדולה מאד.

לשלפוחית יש שני סוגרים (ספינקטרים) , פנימי וחיצוני.

את השלפוחית עוטף שריר חלק לא רצוני.  סיביו של שריר זה יוצרים את הסוגר הפנימי של השלפוחית. הסוגר הפנימי נשלט לכן על-ידי שריר לא רצוני.

הסוגר החיצוני נמצא בשופכה ונשלט על-ידי שריר רצוני שהוא, כנראה, הסוגר החשוב להתאפקות הרצונית.

בפוסט הבא ננסה להבין את תהליך ההבשלה הפיזיולוגית.

תהליך ההבשלה הפיזיולוגית

בפעולת ההתאפקות, מעורבות מערכות העצבים האוטונומיות - הסימפתטית והפארא-סימפתטית. מהן אותן מערכות?.

מערכת העצבים הסימפתטית (Sympathetic): מערכת זו פעילה בעיקר בעתות חירום, לחץ ואיום פתאומי. היא אחראית להפעלת תגובות שמטרתן התמודדות עם מצבים כגון הפסקת פעילויות עיכול וכן פעילויות של עצירת שתן (שדורשות אנרגיה לצורך עיכוב יציאת השתן). בזמן פעילות המערכת הסימפתטית ישנם שינויים בזרימת הדם, כיווץ של כלי דם בעור, הרפיה של שרירי הנשימה, הפרשת אדרנלין ועוד.

מערכת העצבים הפאראסימפתטית (Parasympathetic): מערכת זו פעילה בעיקר במצב בו הגוף נמצא במנוחה ואחראית על מצב של שיגרה. היא מווסתת את הפעילויות הפיזיולוגיות הרצופות כגון נשימה ופעילות הלב. היא אחראית בעיקר על פעילות של שימור, עיכול, הפרשה, הגדלת מאגרי אנרגיה, התחדשות של תאים, הפרשת הורמונים של גדילה. העצבים הפארא-סימפתטיים יוצאים בעיקר מאזור השלד המוארך, ומחלקו התחתון של חוט השדרה. המערכת מופעלת בעיקר על-ידי רפלקסים בתגובה לגירויים פנימיים.

מערכות העצבים האוטונומיות הן חלק ממערכת העצבים ההיקפית, המהווה חלק ממערכת העצבים של הגוף. מערכת זו אחראית על וויסות פעולות שאינן מכוונות באופן מודע, כלומר אינן נתונות לשליטת ההכרה ונמשכות גם בעת שינה או חוסר הכרה, כגון פעימות סדירות של הלב, הנשימה, הפרשת זיעה ורוק.

השלפוחית של הרך הנולד מסוגלת להכיל 30-60 סמ"ק שתן בהשוואה ל 250-600 סמ"ק אצל ילדים מעל גיל שמונה.

תינוק עד גיל שנה מטיל שתן כ- 12-16 פעמים ב-24 שעות בצורה אוטומטית או כפעולה רפלקסיבית. מנגנון הרפלקסים במוח מופעל עקב עליה בלחץ הנוצר בתוך שלפוחית השתן. לחץ זה נקרא "לחץ תוך-שלפוחיתי" ((Intra Vesical Pressure. לחץ זה גורם להפעלת מערכות העצבים האוטונומיות הסימפטטית והפארא-סימפטטית. עקב הלחץ, התינוק מרפה את שרירי הסוגר של השלפוחית ומשחרר שתן בצורה לא רצונית. בפעולה זו אצל תינוקות אין כל מעורבות של המערכת ההכרתית (קורטיקלית) של המוח.

בין גיל שנה לשנתיים התינוק מפתח תחושה או נכון יותר תודעה של תחושה מהי שלפוחית מלאה וזאת אודות להתפתחות מערכת תחושתית בדופן השלפוחית המעבירה אותות (סיגנלים) כאשר סיבי השריר נמתחים.

בגיל שלוש הילד, על-ידי, מסוגל להתאפק לתקופה קצרה על-ידי שימוש בשרירי פי- הטבעת ואזור עצם העצה (Sacrum) ושרירי הסוגרים של פי-הטבעת ושלפוחית השתן. במצב זה ובגיל זה השליטה ביום יעילה ומרבית הילדים בגיל שלוש כבר אינם מרטיבים בזמן ערות.

בגיל ארבע שנים, הילד מסוגל להטיל שתן לפי בקשה גם במצב שהשלפוחית איננה מלאה, כלומר כאשר הגירוי של קשת הרפלקסים אינו קיים. הטלת שתן רצונית מקורה בשליטה בשרירי הסרעפת בדופן הבטן ועל-ידי כך גרימה לעליה בלחץ התוך-שלפוחיתי והתחלת ההשתנה.

כאשר הילד רוצה להתאפק הוא מבצע את הפעולה ההפוכה. הוא מכווץ את שרירי סוגר השלפוחית. הכיווץ גורם למתיחת דפנות השלפוחית ועקב כך להגדלת נפח השלפוחית. הגדלת הנפח גורמת להורדת הלחץ התוך-שלפוחיתי והילד אינו מרגיש עוד צורך להתרוקן.

ביצוע פעולה זו של התאפקות על-ידי כיווץ שרירי הסוגר, נעשית על-ידי  בקרה הכרתית (קורטיקלית) מקליפת המוח. בשלב זה כאשר הבקרה ההכרתית כבר יעילה, קיימת אצל מרבית הילדים גם השליטה הלילית.

בגיל שש עד שבע שנים, ילדים מסוגלים להתרוקן באופן מוחלט לפי דרישה גם כאשר השלפוחית כמעט ריקה. באופן תקין ילד בגיל בית ספר מרוקן את השלפוחית שלו ארבע עד שש פעמים ביום.

מרבית הילדים נגמלים תחילה ביום ואחר-כך בלילה. ההתאפקות הרצונית ביום נשלטת על-ידי בקרה הכרתית. השליטה נוצרת כאשר יש לנו הבשלה מספקת של מערכת העצבים המרכזית במוח.

קיימת סידרה של פעולות מחזוריות המתרחשות בשלפוחית בשלה. סדר הפעולות הוא כדלקמן: התמלאות השלפוחית         הצורך להטיל שתן        דחית הטלת השתן       הרפיית שרירי הסוגר וכיווץ שרירי השלפוחית עד גמר ההתרוקנות        התמלאות השלפוחית וחוזר חלילה.

תהליך הלמידה בזמן ערות

כדי שהילד ישלוט ביום, חייבת, כאמור, להיות קודם כל הבשלה של המערכת העצבית המרכזית.

תנאי זה הוא הכרחי אך אינו מספיק. הילד צריך ללמוד כי מצפים ממנו להטיל שתן בשירותים. זהו תהליך למידתי המהווה חלק מהחינוך לניקיון שעובר הילד במשך היום. הילד לומד להתאפק ולדחות את פעולת הטלת השתן כאשר התנאים החברתיים אינם מאפשרים זאת.

בשונה מתהליך הגמילה בלילה בו ההורים אינם יכולים להשפיע על התהליך, בתהליך הגמילה ביום יש חשיבות רבה לדרך בה ינהגו ההורים.

התייחסות לא נכונה מצד ההורים, עלולה לפגוע בתהליך הגמילה. כלל הזהב בתהליך הגמילה הוא ללכת תמיד בקצב של הילד ולא לנסות להאיץ תהליכים.

לילד חשוב להשביע את רצון הוריו. אם ההורה משדר לילד שהוא מאוכזב ממנו כאשר הוא מרטיב, הוא מעמיד את הילד במצב שמצפים ממנו למשהו שאינו מסוגל לעמוד בו.

העיקרון שאני דוגל בו הוא להבליט תמיד את ההתנהגות הרצויה ולהתעלם מההתנהגות הלא רצויה. ילד שניכשל ומזכירים לו כל העת את כישלונו, זה רק יתסכל אותו ויקשה על השגת ההתנהגות הרצויה. מאידך, כאשר מתגמלים בחיזוק חיובי מילולי את ההתנהגות הרצויה, זה יגביר את סיכויי הלמידה של אותה התנהגות.

הלמידה נעשית , בין השאר, על-ידי חיקוי. הילד רואה את ההורה בשירותים ומנסה לחקות אותו.

פעולת ההתאפקות ביום

"הילד בן שלוש, נבון מאד ומתקשר היטב אך עדיין מרטיב ביום. האם הוא מרטיב במתכוון?", "לפעמים במשך היום, כאשר הוא עסוק במשהו הוא מתחיל להרטיב" , "האם אנו ההורים יכולים להשפיע על תהליך הגמילה?", "כיצד גומלים את הילד במהלך היום?", "מתי מורידים את הטיטול?", "הילד כבר היה יבש במשך היום מספר חודשים ולאחרונה חזר להרטיב. מדוע?". אלו הן רק מקצת השאלות שאני נשאל לעתים תכופות על-ידי הורים.

אכן, התשובות לשאלות אלו אינן פשוטות. למרות המחקר הרב בנושא, פעולת הטלת השתן וההתאפקות עדיין אינה מובנת במלואה. מדובר בפעולה מורכבת ומסובכת ביותר בה מעורבות מערכות רבות בגוף.

בפוסט זה ננסה להבין כיצד פועל מנגנון ההתאפקות במצב של ערות ומה התנאים הדרושים לפעילות תקינה של מנגנון ההתאפקות ביום.

קיים הבדל מהותי בין פעולת ההתאפקות ביום במצב של ערות למצב ההתאפקות בלילה במצב של שינה. אומנם מערכת דרכי השתן היא אותה מערכת במצב של ערות ובמצב של שינה. השוני אינו בדרכי-השתן אלא במנגנון ההתאפקות הנמצא במוח.

ביום, בזמן ערות,  אנחנו משתמשים במנגנון ההכרתי של המוח (המנגנון הקורטיקלי).  בלילה, במצב של שינה, אין פעילות של המערכת ההכרתית ופעולת ההתאפקות נשלטת על- ידי המנגנון התת הכרתי של המוח. מנגנון זה הוא מנגנון של רפלקסים ועל-כך יפורט בפוסט אחר העוסק בגמילה בלילה.

תהליך ייצור השתן הוא בכליות. כמות השתן הנוצרת בכליות היא ביחס ישיר לכמות הנוזלים בגופנו. הכליה היא זו שמאזנת את משק המים בגוף.

מהכליות עובר השתן אל שלפוחית השתן באמצעות שני צינורות (צינור מכל כליה). צינורות אלו נקראים שופכנים (ureters).

שלפוחית השתן הינה כלי-הקיבול אליו מגיע השתן לפני שהוא יוצא מהגוף. השלפוחית מעוצבבת על-ידי תאי עצב מהחוליות השלישית והרביעית בעמוד השידרה. היא ממוקמת בחלק הקדמי של האגן לפני הדופן הקדמית של הנרתיק והרחם אצל הנקבה ולפני פי הטבעת אצל הזכר. גודלה של שלפוחית בוגרת הוא כ- 13X8X13 ס"מ ויכולת קיבולת הנוזלים שלה יכולה להגיע לכ- 600 סמ'ק. לשלפוחית השתן יש יכולת התמתחות גדולה מאד.

לשלפוחית יש שני סוגרים (ספינקטרים) , פנימי וחיצוני.

את השלפוחית עוטף שריר חלק לא רצוני.  סיביו של שריר זה יוצרים את הסוגר הפנימי של השלפוחית. הסוגר הפנימי נשלט לכן על-ידי שריר לא רצוני.

הסוגר החיצוני נמצא בשופכה ונשלט על-ידי שריר רצוני שהוא, כנראה, הסוגר החשוב להתאפקות הרצונית.

בפוסט הבא ננסה להבין את תהליך ההבשלה הפיזיולוגית.

בנימה אישית

במהלך עשרות שנים של טיפול בבעיות הרטבת לילה והרטבת יום בעשרות אלפי ילדים, מתבגרים ומבוגרים, הופתעתי לגלות שלמרות שהרטבת לילה נחשבת לאחת הבעיות הנפוצות ביותר בקרב ילדים, הידע של הורים ואף של אנשי מקצוע הוא מוגבל. הורים עומדים, לעתים, חסרי אונים בבואם להתמודד עם בעיית ההרטבה.

מטרתו של בלוג זה היא לספק מידע מקיף ומדוייק ככל האפשר על בעיית ההרטבה על מנת לתת להורים כלים ותובנות.

אשמח להשיב במסגרת הבלוג על שאלות של גולשים בנושאים שיהיה בהם עניין לציבור רחב.

לפני שניכנס לעולם המסתורי של תופעת הרטבת לילה, ברשותכם, כמה מלים אישיות על עצמי ואיך הגעתי לעסוק בנושא.

נפלאות הן דרכי הגורל. אף פעם איננו יודעים לאן הוא יוביל אותנו. במשך כל תקופת לימודי לתואר הראשון בישראל ולתואר השני בארצות הברית, היה לי כיוון מקצועי ברור. ידעתי שאעסוק בטיפול זוגי ומשפחתי בחיי נישואין ומשפחה. אכן, השתלמתי והתמקצעתי בנושא, הוסמכתי כמטפל משפחתי מוסמך ובמשך כעשור טיפלתי וייעצתי לזוגות ומשפחות רבות בעתות משבר. הטיפול המשפחתי בישראל, היה עדיין בחיתוליו והמודעות בדבר הצורך לפנות לטיפול או לייעוץ, הייתה נמוכה. זוגות פנו כאשר המשבר בחיי הנישואים היה מאד עמוק והשבר כמעט ובלתי ניתן לאיחוי. העבודה הייתה מרתקת, קשה, אך מלאת תסכולים ואכזבות.  גם כאשר נדמה היה שהצלחתי לסייע לזוג במשבר להתגבר ולשקם את יחסיו, האיזון היה כה עדין ושברירי ולעתים החזרה למצב המשברי הייתה רק שאלה של זמן. למרות שהיו הצלחות לא מעטות, חשתי לא פעם שאני עושה עבודה סיזיפית וחוזר לנקודת ההתחלה. האנרגיות שמטפל משפחתי משקיע בתהליך הן אין-סופיות. תוצאות הטיפול, למרבה הצער, אינן דומות להשקעה הרבה. כך, לפחות חשתי באותה עת.

באופן אקראי התוודעתי לתחום שהיה זר לי לחלוטין, הטיפול בבעיות הרטבה אצל ילדים. בתחילת שנות השמונים עבדתי באנגליה ושם הייתה היכרותי הראשונה עם בעיית ההרטבה הלילית ועם הטיפול ההתנהגותי. עד אז הידע שלי בנושא הסתכם במה שלמדתי באוניברסיטה במסגרת הקורסים ל"פסיכולוגיה התפתחותית" ול"טיפול התנהגותי-קוגניטיבי". גיליתי שמדובר בבעיה שכיחה ביותר, אך חשוב יותר, שניתן לסייע לאותם ילדים להיגמל. הסקרנות הייתה רבה וגרמה לי לחפש מקורות מידע שיעשירו את הידע שלי.

באפריל  1984 ראיתי את המטופלת הראשונה. זו הייתה ילדה בת שתיים עשרה עם בעייה של הרטבה לילית. היא טופלה על-ידי בטיפול התנהגותי במשך שלושה חודשים ונגמלה. כנראה שהיה לי "מזל של מתחילים" . קשה לתאר את תחושת הסיפוק שמילאה אותי. הכרת התודה שמקבלים מילד שניגמל ומהוריו, ערכה לא יסולא בפז.

עם הזמן נצבר יותר ויותר ניסיון טיפולי אך איתו גם התחילו להתעורר סימני שאלה רבים: מדוע הילד המרטיב ישן שינה מאד עמוקה?, מדוע לא כל הילדים נגמלים בעקבות התהליך הטיפולי?, מדוע מרבית המטופלים הם בנים?, מדוע הילד אינו מתעורר תמיד למכשיר?, מדוע , במהלך הטיפול, יש לפעמים נסיגות?, מדוע הילד שולט ביום ומרטיב רק בלילה? ועוד שאלות רבות שלא היה לי מענה לגביהם.

מאחר ואין באף אוניברסיטה פקולטה ללימודי "הגמילה מהרטבה", היה ברור לי שאצטרך לחקור את הנושא בעצמי. במסגרת לימודי הדוקטורט חקרתי את הקשר בין ההרטבה הלילית ועומק השינה אצל ילדים מרטיבים. במקביל חיפשתי דרכים כיצד לשפר את המודל הטיפולי במטרה להגדיל את סיכויי הגמילה וכך פותח "הטיפול ההתנהגותי המשולב".

לעתים, כאשר אני נזכר בעבודתי כמטפל משפחתי ומשווה אותה לעבודתי בטיפול בהרטבה, אני יודע שההחלטה שלי הייתה נכונה.  אני מדמיין מפגש של אלפי הנגמלים שטופלו על-ידי במהלך 32 השנים האחרונות. גם אצטדיון גדול לא יהיה מספיק על-מנת להכילם. לעומת זאת, לקיום מפגש דמיוני דומה עם הזוגות והמשפחות שטופלו בטיפול משפחתי, אולם קטן יספיק.

הרעיון לכתוב בלוג בו אשתף את הקוראים בידע הרב הקליני והמחקרי שנצבר במהלך השנים, ואעמיד לרשותם כלים להתמודדות עם תהליך הגמילה, מקנן בי שנים רבות. התלבטתי רבות למי לייעד את הבלוג?, להורים לילדים מרטיבים?, להורים לתינוקות המחפשים מידע על תהליך הגמילה?, לאנשי מקצוע?, למטפלים?.

במהלך השנים הוזמנתי להרצות ולהעביר השתלמויות ולהופיע בכנסים מדעיים בפני ציבורים רבים ומגוונים: הורים, מורים, גננות, רופאי ילדים, רופאים צבאיים, קציני בריאות נפש בצה"ל, אחיות, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, מוסדות אקדמיים, בתי חולים ועוד.

נוכחתי עד כמה מוגבל הידע בנושא, הן של ציבור ההורים והן של אנשי המקצוע.

הבנתי שחסר להורים ידע מעשי מקיף לגבי תהליך הגמילה הן ביום  והן בלילה. ולכן, אתייחס בפורום זה הן להרטבת לילה, הרטבת יום וטפטוף.

המייחד הבולט בבלוג זה הוא שהוא ייכתב מנקודת המבט של מטפל. קשה יהיה להתעלם מהנימה האישית שתבוא לידי ביטוי בבלוג. לכן, אלווה את הבלוג בדוגמאות רבות המיועדות להמחיש את התופעות והמצבים המוסברים.

לסיום, כולי תקווה שהבלוג יצליח לשמש מקור מידע והשראה שיסייע להורים להבין טוב יותר את תופעות ההתפתחות של ילדיהם וייתן להורים כלים מעשיים להתמודדות טובה יותר תוך הימנעות משגיאות. אם מטרה זו תושג, יהיה זה שכרי על עמלי.

קריאה מהנה ומועילה

ד"ר קובי שגיא, Ph.D

פסיכותרפיסט

מומחה לטיפול בהרטבה